計畫＿《清單革命》：不完全像SOP

原先，我覺得所謂的清單，應該是原則式的"教條"。

就比如我今天早上所讀的股票投資清單(註１)，試列三條。

　1. 投資股票，就是投資經濟
　　短期內股票價格會有波動，但長期來看，可能出乎你的意料——
　　股市一定會跟著經濟往上走，屬於收益風險比最高的投資品種。
　2. 投資股市，入場要趁早
　　如果想要長期投資股市，越早入場越好。一個人一輩子可能經歷十來次經濟周期，
　　投資的經驗和能力正是在一個個經濟周期中磨礪出來的。
　　所以在股市裡“交學費”，越早越好。
　3. 不要只根據股價高低衡量一支股票的貴賤
　　不同的企業，股票發行的股數不同，每股價格不代表公司的市值高低。
　　比如：開刀時重視倫理，以主刀大夫講的話為主。

而因為作者是醫生，我想他舉的例子也應該像是：

　1. 醫生對病人要有醫德、無私

　2. 醫術要純熟，值得信賴

　3. 遵守醫院內規及國家法律規定

但讀完之後發現「清單」比較類似SOP，規定得很具體，如下圖。

但不能說清單是SOP，它跟SOP不同的是，
他也包含部分對行動概略性的指示，而非教條式，

而且分工的每個人不是專管自個事，

會留意到整體性的觀察(不要只看到自己區塊的片面)，才會展現出群體智慧的極致。
任何一個對系統略知一二的人都懂，僅僅最優化系統的各個部分並不能創造最優的系統。
例如組裝汽車，如果把法拉利的引擎、保時捷的煞車、

 BMW的懸掛和沃爾沃的車身組在一起。你能得到什麼？ 

得到的不可能是最好的汽車，而只能是一堆昂貴的垃圾。

可以將《清單革命》這本書分三部分，英文是我自己加的，方便我記憶。

一．為什麼用清單(Why use checklist)

二．如何用清單(How to use checklist)

三．習慣用清單(Used to checklist)

一．為什麼用清單

◎人有兩種錯誤，無知之錯，無能之錯
無知之錯：因為沒有掌握正確的知識而犯下的錯。無法避免，可以被原諒。
無能之錯：雖然掌握了正確的知識，卻沒有正確的使用知識而犯下的錯。

§清單可解決的是，無能之錯§

◎人為什麼會犯無能之錯

1. 忘記：在重壓(忙碌)之下，人很容易忽視單調的例行事項

2. 省略：人會麻痺大意，故意省略明明記得的步驟。

那為什麼人會忘記或省略呢？因為技術、知識隨著人類發展，變得越來越複雜。

以醫學來說，人類疾病有13000多種，

醫生手邊有6000多種藥物及4000種治療方式(外科手術2500多種)，

每一種都有不同要求、風險跟注意事項。

◎清單為什麼能解決無能之錯
1. 外包：把記憶的工作外包給清單，解放腦力。
2. 可靠：有清單將工作流程白紙黑字寫明，
　　　　　確保不論在什麼情況下，都能保證重要的環節不被遺漏

二．如何使用清單：如何把清單帶入生活事務之中

◎設計：簡潔、高效、可測
1. 簡潔：(1)沒有一張清單可以涵蓋所有的意外情況

　　　　　不要面面俱到，找到需要提醒我們的關鍵內容。

　　　　(2)用語精煉、準確、語言為使用者所熟悉的專業術語

　　　　(3)檢查項目最好別超過一頁，排列整齊

2. 高效：效果為導向，強調清單的效果。
　　　　例如(Page 111)，巴基斯坦貧民窟的小孩，多年貧窮跟食物短缺，
　　　　讓30%~40%的兒童營養不良，不但汙水橫流，幾乎所有水源都被汙染了。
　　　　每10個孩子會有一個活不到5歲，主要死因在於腹瀉和急性呼吸感染。
　　　　改善供水系統及排汙根本緩不濟急。一位公共衛生工作想出一方法，
　　　　而這方法非常不起眼，在同事眼裡甚至非常可笑，那就是使用肥皂。
　　　　他鼓勵在６種情況下使用肥皂(清單)，
　　　　每天用肥皂洗一次澡、大便之後、擦拭嬰兒時、
　　　　吃飯前、做飯前、以及給他人餵食之前用肥皂洗手。
　　　　結果肺炎發病率下降48%，皮膚感染下降35%。

3. 可測：(1)清單要具體，要有可操作性，其效果應該能進行觀測，並由此改進。

　　　　(2)不斷投入測試，不斷更新

簡潔與高效存在著矛盾，快不見得穩，穩不見得快。

◎要設置明確的檢查點
檢查點是指提前安排某個節點，或者某個情況下要使用指定的清單。

例如，美國著名的範·海倫樂隊通過一碗 M&M 豆的檢查來確保演唱會安全。

每次簽訂巡演合同的時候，羅斯都會堅持在合同中包含這樣一個款項：

後台化妝間必須擺放一碗M&M巧克力，而且裡面不可以有一顆棕色巧克力豆，

如果主辦方沒有做到的話，演唱會將被取消，而且主辦方還要對樂隊進行全額賠償。

至少有那麼一次，范－海倫樂隊因為上述原因，霸道地取消科羅拉多的一場演唱會，

因為羅斯在化妝間裡找到了棕色的巧克力豆，有人以為大明星耍大牌，

其實這是羅斯用來保證演唱會安全的試金石。

羅斯在自傳寫道，他們的設備九輛１８輪卡車，而一般演唱會只需３輛就夠了。

工作人員一不留神就會犯技術錯誤，比如橫樑無法負重而倒塌。

所以，他們就設計一個小測試，也就是合同第126條那關於巧克力的條款。

羅斯說：如果在後台放置巧克力碗裡發現粽色巧克力豆，

我們就會對各項裝配工作逐一進行檢查，我保證會發現技術錯誤，會碰到各種各樣問題。

◎對遇到的問題進行分類
把問題分：簡單問題、複雜問題和不確定的極端複雜問題這三種類型。
1. 簡單問題，採用“執行清單”
　就是邊做邊打勾。
2. 複雜問題，採用“核查清單”

　複雜問題的程序多、專業性強，很容易遺漏重要環節，
　“核查清單”能確保每個基礎而重要的環節不被遺漏。

　可讓團隊成員先根據記憶和經驗完成各自操作，然後在一同確認是否都做好了。

3. 極端複雜問題，採用“核查清單”加“溝通清單”

　用“核查清單”來確保複雜問題各個環節被注意到，

　還要用“溝通清單”來應對過程中沒有預料到的不確定問題，
　以確保問題和隱患能夠及時地被發現和排除。
　例如，建造大樓需要各領域的專家(16個不同行當)，
　全知全能的建造大師已經不存在了，那麼讓單個專家擁有自主權會引發災難。
　所以工地項目經理，除了核查清單，還會建立溝通清單，
　確保專家們彼此充分溝通交流，建議日程安排表上會寫明Ｘ日進行Ｙ過程的討論。
　雖然沒有人能夠事先預料所有問題，
　但他們至少可以事先預估可能會在什麼時候、什麼地方碰到問題。
　一個人免不了犯錯誤，但許多人犯錯的可能性或許會小一點。
　面對未知，建築專家們相信溝通力量，而不相信某個人智慧，
　即使他是經驗豐富的工程師，他們依賴的是集體的智慧，要確保各方面的專家，
　對問題進行仔細評估，並討論出解決方案。

　

　在這行業，造成嚴重錯誤的最大原因就是溝通不暢。

　以花旗大廈為例，在計算建築牢固程度，工程師假設底座的巨型支架是焊接起來的。

　但是焊接工作非常耗費人力，成本較高。

　承接這一項目的鋼鐵公司提議使用螺栓對支架進行鉚接，但這樣會讓建築變得不牢固。

　它們通過計算，認為鉚接強度可行。然而，不知什麼緣故，

　計算結果沒有經過威廉·勒梅薩里爾（William LeMessurier）審閱，這個檢查點被跳過了！

　但是，勒梅薩里爾審查計算結果，也未必發現會問題。

　1978年，也就是大廈投入使用的一年之後，

　普林斯敦一名工程系學生發現建築強度不夠，

　勒梅薩里爾才發現設計被更動，無法抵禦112公里以上的強風，

　這種強風55年在紐約至少發生一次。勒梅薩里爾將壞消息告訴大廈業主和市政官員。

　那年夏天，颶風Ella向紐約逼近的時候，

　一個緊急施工對在大家下班後，秘密地將五釐米厚的鋼板，

　焊接在200個重要螺旋上面。大廈終於保住，至今矗立在原地。

　　

　在過去幾十年裡，建築領域最大的進展就是，對進程跟蹤和溝通過程不斷完善。

　美國建築業用2套清單將每年嚴重事故發生率降到萬分之0.2以下。

三。習慣用清單

◎不使用清單的心理因素

有時候，我們會不由自主地覺得使用清單讓人感到尷尬。
在我們內心深處，那些站在風口浪尖，從容不迫的大英雄不會使用清單，
他們英勇果敢，隨機應變，從不循規蹈矩。

◎為什麼要"清單革命"？

　使用精心設計的清單不會讓你變得死板，
　它們會幫助你節約有限的腦力，來處理更加困難的問題。

◎經典案例(Page 43)B-17轟炸機的飛行清單(註２)。

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參考資料：Get筆記：成甲解讀《清單革命》

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註１：一篇清單，帶你在股市中賺大錢

註２：檢查清單
在1935年10月30日的第二次飛行評估中出現了以下的場景：

波音Model 299正常地滑行以及起飛，並順暢地爬升，但原型機突然失去控制，

向其中一邊翼傾斜掉下來，並在撞擊地面之後起火燃燒。機師嚴重燒傷，之後更傷重不治。
亦因為這一次飛行事故，

美國軍方沒有採購波音Model 299而改為訂購道格拉斯的DB-1，成為了之後的B-18。

調查結果顯示，空難的成因是人為錯誤(Pilot Error)。

由於主機師是第一次駕照波音Model 299，所以對飛行器的操作不夠熟識，

結果在起飛前忘記解除飛行控制面的鎖定裝置，

而後排的波音機師在起飛後發現問題時又已經為時而晚。

媒體在得知結果之後砲轟波音Model 299的操作系統對於單人駕駛者而言太過繁雜，

眼看波音Model 299就要退出歷史的舞台了。

但由於Model 299在之前測試的出色表現，

軍方在其後利用特別預算採購了十二部波音Model 299，

並且明言若果之後再出現事故就永不錄用。

於是機師團隊圍在一起苦思對策，有什麼方案可以確保起飛前的準備萬無一失，

確保不會有細節被忽略，檢查清單就在這個環境中被發明了出來。

而實際上，總共有四張檢查清單：

起飛前檢查，飛行中檢查，降落前檢查，以及降落後檢查。
並非是「Model 299的操作系統對於單人駕駛者而言太過繁雜」，

只是人類的記憶容量有限，而檢查清單就可以幫助機師不會遺漏任何重要的細節。

其後，檢查清單被廣泛使用，成為了航空業的標準，甚至引進至其他行業，例如醫院。

如果沒有檢查清單的幫忙，一個人只可以採用簡單的系統（雙引擎）；

但在檢查清單的支援之下，就可以掌握更強大的系統（四引擎），

所以要選擇那個做法，就看你囉。