原先,我覺得所謂的清單,應該是原則式的"教條"。
就比如我今天早上所讀的股票投資清單(註1),試列三條。
1. 投資股票,就是投資經濟短期內股票價格會有波動,但長期來看,可能出乎你的意料——
股市一定會跟著經濟往上走,屬於收益風險比最高的投資品種。
2. 投資股市,入場要趁早
如果想要長期投資股市,越早入場越好。一個人一輩子可能經歷十來次經濟周期,
投資的經驗和能力正是在一個個經濟周期中磨礪出來的。
所以在股市裡“交學費”,越早越好。
3. 不要只根據股價高低衡量一支股票的貴賤
不同的企業,股票發行的股數不同,每股價格不代表公司的市值高低。
比如:開刀時重視倫理,以主刀大夫講的話為主。
而因為作者是醫生,我想他舉的例子也應該像是:
1. 醫生對病人要有醫德、無私
2. 醫術要純熟,值得信賴
3. 遵守醫院內規及國家法律規定
而且分工的每個人不是專管自個事,
會留意到整體性的觀察(不要只看到自己區塊的片面),才會展現出群體智慧的極致。
任何一個對系統略知一二的人都懂,僅僅最優化系統的各個部分並不能創造最優的系統。
例如組裝汽車,如果把法拉利的引擎、保時捷的煞車、
任何一個對系統略知一二的人都懂,僅僅最優化系統的各個部分並不能創造最優的系統。
例如組裝汽車,如果把法拉利的引擎、保時捷的煞車、
BMW的懸掛和沃爾沃的車身組在一起。你能得到什麼?
得到的不可能是最好的汽車,而只能是一堆昂貴的垃圾。
可以將《清單革命》這本書分三部分,英文是我自己加的,方便我記憶。
一.為什麼用清單(Why use checklist)
二.如何用清單(How to use checklist)
三.習慣用清單(Used to checklist)
一.為什麼用清單
◎人有兩種錯誤,無知之錯,無能之錯無知之錯:因為沒有掌握正確的知識而犯下的錯。無法避免,可以被原諒。
無能之錯:雖然掌握了正確的知識,卻沒有正確的使用知識而犯下的錯。
§清單可解決的是,無能之錯§
◎人為什麼會犯無能之錯
1. 忘記:在重壓(忙碌)之下,人很容易忽視單調的例行事項
2. 省略:人會麻痺大意,故意省略明明記得的步驟。
那為什麼人會忘記或省略呢?因為技術、知識隨著人類發展,變得越來越複雜。
以醫學來說,人類疾病有13000多種,
醫生手邊有6000多種藥物及4000種治療方式(外科手術2500多種),
每一種都有不同要求、風險跟注意事項。
1. 外包:把記憶的工作外包給清單,解放腦力。
2. 可靠:有清單將工作流程白紙黑字寫明,
確保不論在什麼情況下,都能保證重要的環節不被遺漏
二.如何使用清單:如何把清單帶入生活事務之中
◎設計:簡潔、高效、可測1. 簡潔:(1)沒有一張清單可以涵蓋所有的意外情況
不要面面俱到,找到需要提醒我們的關鍵內容。
(2)用語精煉、準確、語言為使用者所熟悉的專業術語
(3)檢查項目最好別超過一頁,排列整齊
2. 高效:效果為導向,強調清單的效果。
例如(Page 111),巴基斯坦貧民窟的小孩,多年貧窮跟食物短缺,
讓30%~40%的兒童營養不良,不但汙水橫流,幾乎所有水源都被汙染了。
每10個孩子會有一個活不到5歲,主要死因在於腹瀉和急性呼吸感染。
改善供水系統及排汙根本緩不濟急。一位公共衛生工作想出一方法,
而這方法非常不起眼,在同事眼裡甚至非常可笑,那就是使用肥皂。
他鼓勵在6種情況下使用肥皂(清單),
每天用肥皂洗一次澡、大便之後、擦拭嬰兒時、
吃飯前、做飯前、以及給他人餵食之前用肥皂洗手。
結果肺炎發病率下降48%,皮膚感染下降35%。
例如(Page 111),巴基斯坦貧民窟的小孩,多年貧窮跟食物短缺,
讓30%~40%的兒童營養不良,不但汙水橫流,幾乎所有水源都被汙染了。
每10個孩子會有一個活不到5歲,主要死因在於腹瀉和急性呼吸感染。
改善供水系統及排汙根本緩不濟急。一位公共衛生工作想出一方法,
而這方法非常不起眼,在同事眼裡甚至非常可笑,那就是使用肥皂。
他鼓勵在6種情況下使用肥皂(清單),
每天用肥皂洗一次澡、大便之後、擦拭嬰兒時、
吃飯前、做飯前、以及給他人餵食之前用肥皂洗手。
結果肺炎發病率下降48%,皮膚感染下降35%。
3. 可測:(1)清單要具體,要有可操作性,其效果應該能進行觀測,並由此改進。
(2)不斷投入測試,不斷更新
◎要設置明確的檢查點
檢查點是指提前安排某個節點,或者某個情況下要使用指定的清單。
簡潔與高效存在著矛盾,快不見得穩,穩不見得快。
檢查點是指提前安排某個節點,或者某個情況下要使用指定的清單。
例如,美國著名的範·海倫樂隊通過一碗 M&M 豆的檢查來確保演唱會安全。
每次簽訂巡演合同的時候,羅斯都會堅持在合同中包含這樣一個款項:
後台化妝間必須擺放一碗M&M巧克力,而且裡面不可以有一顆棕色巧克力豆,
如果主辦方沒有做到的話,演唱會將被取消,而且主辦方還要對樂隊進行全額賠償。
至少有那麼一次,范-海倫樂隊因為上述原因,霸道地取消科羅拉多的一場演唱會,
因為羅斯在化妝間裡找到了棕色的巧克力豆,有人以為大明星耍大牌,
其實這是羅斯用來保證演唱會安全的試金石。
羅斯在自傳寫道,他們的設備九輛18輪卡車,而一般演唱會只需3輛就夠了。
工作人員一不留神就會犯技術錯誤,比如橫樑無法負重而倒塌。
所以,他們就設計一個小測試,也就是合同第126條那關於巧克力的條款。
羅斯說:如果在後台放置巧克力碗裡發現粽色巧克力豆,
我們就會對各項裝配工作逐一進行檢查,我保證會發現技術錯誤,會碰到各種各樣問題。
◎對遇到的問題進行分類
把問題分:簡單問題、複雜問題和不確定的極端複雜問題這三種類型。
1. 簡單問題,採用“執行清單”
就是邊做邊打勾。
2. 複雜問題,採用“核查清單”
複雜問題的程序多、專業性強,很容易遺漏重要環節,
“核查清單”能確保每個基礎而重要的環節不被遺漏。
“核查清單”能確保每個基礎而重要的環節不被遺漏。
可讓團隊成員先根據記憶和經驗完成各自操作,然後在一同確認是否都做好了。
3. 極端複雜問題,採用“核查清單”加“溝通清單”
用“核查清單”來確保複雜問題各個環節被注意到,
還要用“溝通清單”來應對過程中沒有預料到的不確定問題,
以確保問題和隱患能夠及時地被發現和排除。
例如,建造大樓需要各領域的專家(16個不同行當),
全知全能的建造大師已經不存在了,那麼讓單個專家擁有自主權會引發災難。
所以工地項目經理,除了核查清單,還會建立溝通清單,
確保專家們彼此充分溝通交流,建議日程安排表上會寫明X日進行Y過程的討論。
雖然沒有人能夠事先預料所有問題,
但他們至少可以事先預估可能會在什麼時候、什麼地方碰到問題。
一個人免不了犯錯誤,但許多人犯錯的可能性或許會小一點。
面對未知,建築專家們相信溝通力量,而不相信某個人智慧,
即使他是經驗豐富的工程師,他們依賴的是集體的智慧,要確保各方面的專家,
對問題進行仔細評估,並討論出解決方案。
以確保問題和隱患能夠及時地被發現和排除。
例如,建造大樓需要各領域的專家(16個不同行當),
全知全能的建造大師已經不存在了,那麼讓單個專家擁有自主權會引發災難。
所以工地項目經理,除了核查清單,還會建立溝通清單,
確保專家們彼此充分溝通交流,建議日程安排表上會寫明X日進行Y過程的討論。
雖然沒有人能夠事先預料所有問題,
但他們至少可以事先預估可能會在什麼時候、什麼地方碰到問題。
一個人免不了犯錯誤,但許多人犯錯的可能性或許會小一點。
面對未知,建築專家們相信溝通力量,而不相信某個人智慧,
即使他是經驗豐富的工程師,他們依賴的是集體的智慧,要確保各方面的專家,
對問題進行仔細評估,並討論出解決方案。
在這行業,造成嚴重錯誤的最大原因就是溝通不暢。
以花旗大廈為例,在計算建築牢固程度,工程師假設底座的巨型支架是焊接起來的。
但是焊接工作非常耗費人力,成本較高。
承接這一項目的鋼鐵公司提議使用螺栓對支架進行鉚接,但這樣會讓建築變得不牢固。
它們通過計算,認為鉚接強度可行。然而,不知什麼緣故,
計算結果沒有經過威廉·勒梅薩里爾(William LeMessurier)審閱,這個檢查點被跳過了!
但是,勒梅薩里爾審查計算結果,也未必發現會問題。
1978年,也就是大廈投入使用的一年之後,
普林斯敦一名工程系學生發現建築強度不夠,
勒梅薩里爾才發現設計被更動,無法抵禦112公里以上的強風,
這種強風55年在紐約至少發生一次。勒梅薩里爾將壞消息告訴大廈業主和市政官員。
那年夏天,颶風Ella向紐約逼近的時候,
一個緊急施工對在大家下班後,秘密地將五釐米厚的鋼板,
焊接在200個重要螺旋上面。大廈終於保住,至今矗立在原地。
在過去幾十年裡,建築領域最大的進展就是,對進程跟蹤和溝通過程不斷完善。
美國建築業用2套清單將每年嚴重事故發生率降到萬分之0.2以下。
三。習慣用清單
◎不使用清單的心理因素
有時候,我們會不由自主地覺得使用清單讓人感到尷尬。
在我們內心深處,那些站在風口浪尖,從容不迫的大英雄不會使用清單,
他們英勇果敢,隨機應變,從不循規蹈矩。
在我們內心深處,那些站在風口浪尖,從容不迫的大英雄不會使用清單,
他們英勇果敢,隨機應變,從不循規蹈矩。
◎為什麼要"清單革命"?
使用精心設計的清單不會讓你變得死板,
它們會幫助你節約有限的腦力,來處理更加困難的問題。
◎經典案例(Page 43)B-17轟炸機的飛行清單(註2)。
它們會幫助你節約有限的腦力,來處理更加困難的問題。
◎經典案例(Page 43)B-17轟炸機的飛行清單(註2)。
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參考資料:Get筆記:成甲解讀《清單革命》
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註2:檢查清單
在1935年10月30日的第二次飛行評估中出現了以下的場景:
波音Model 299正常地滑行以及起飛,並順暢地爬升,但原型機突然失去控制,
向其中一邊翼傾斜掉下來,並在撞擊地面之後起火燃燒。機師嚴重燒傷,之後更傷重不治。
亦因為這一次飛行事故,
亦因為這一次飛行事故,
美國軍方沒有採購波音Model 299而改為訂購道格拉斯的DB-1,成為了之後的B-18。
調查結果顯示,空難的成因是人為錯誤(Pilot Error)。
由於主機師是第一次駕照波音Model 299,所以對飛行器的操作不夠熟識,
結果在起飛前忘記解除飛行控制面的鎖定裝置,
而後排的波音機師在起飛後發現問題時又已經為時而晚。
媒體在得知結果之後砲轟波音Model 299的操作系統對於單人駕駛者而言太過繁雜,
媒體在得知結果之後砲轟波音Model 299的操作系統對於單人駕駛者而言太過繁雜,
眼看波音Model 299就要退出歷史的舞台了。
但由於Model 299在之前測試的出色表現,
軍方在其後利用特別預算採購了十二部波音Model 299,
並且明言若果之後再出現事故就永不錄用。
於是機師團隊圍在一起苦思對策,有什麼方案可以確保起飛前的準備萬無一失,
於是機師團隊圍在一起苦思對策,有什麼方案可以確保起飛前的準備萬無一失,
確保不會有細節被忽略,檢查清單就在這個環境中被發明了出來。
而實際上,總共有四張檢查清單:
起飛前檢查,飛行中檢查,降落前檢查,以及降落後檢查。
並非是「Model 299的操作系統對於單人駕駛者而言太過繁雜」,
並非是「Model 299的操作系統對於單人駕駛者而言太過繁雜」,
只是人類的記憶容量有限,而檢查清單就可以幫助機師不會遺漏任何重要的細節。
其後,檢查清單被廣泛使用,成為了航空業的標準,甚至引進至其他行業,例如醫院。
如果沒有檢查清單的幫忙,一個人只可以採用簡單的系統(雙引擎);
其後,檢查清單被廣泛使用,成為了航空業的標準,甚至引進至其他行業,例如醫院。
如果沒有檢查清單的幫忙,一個人只可以採用簡單的系統(雙引擎);
但在檢查清單的支援之下,就可以掌握更強大的系統(四引擎),
所以要選擇那個做法,就看你囉。